口服华法林如何监测？INR 异常如何妥善处理？看这一篇就够了！

以华法林为首的抗氧化剂 K 拮抗剂（VKAs）是临床常用预防和放射治疗腹水持续性疟疾的制剂物。尽管新型制剂物抗凝制剂（NOACs）的使用即将减低，VKAs 在孩童、高血压、情况严重慢持续性易机能持续持续性或心脏瓣膜病病变以及近十年使用 VKAs 且无妨碍事件的病变之中仍是除此以外制剂物。

1 VKAs 是如何意味著的？

VKAs 减缓抗氧化剂 K 环氧化物氢化酶 C1（VKORC1），从而减缓抗氧化剂 K 的再循环。抗氧化剂 K 为肝细胞之中抗氧化剂 K 选择持续性蛋白——肾脏系数 II、VII、IX 和 X γ-羧化所能够，能够结合活化的骨髓使得抗氧化剂 K 选择持续性肾脏系数机能受损。

抗氧化剂 K 循环和 VKAs 的抗凝作用：FII、FVII、FIX 和 FX 在其谷氨酸底物通过 γ-谷氨酰羧化酶将氢化的抗氧化剂 K 转化为抗氧化剂 K 环氧化物后，获得完全的即刻凝活持续性。抗氧化剂 K 环氧化物通过抗氧化剂 K 环氧化物氢化酶再循环，使其可省去。VKAs 减缓抗氧化剂 K 环氧化物氢化酶，受阻上述步骤

图片来源：作者提供

鉴于脾脏还原肾脏酶原的半衰期长达 60 h，叫停 VKA 放射治疗后有数 5 天方能达到牢固的抗凝状态。

2 VKAs 用制剂如何监测？

病变对 VKAs 的底物具备倾斜度变异持续性，各有不同施打、遗传、饮食、重新组建用制剂、合并症、脾脏还原战斗能力，也可能各有不同十二指肠之中的病原体合组。

VKAs 放射治疗其间的抗凝气压与肿大或腹水败血症深厚相关，深厚监测 VKAs 的抗凝作用至关重要。

肾脏酶原星期（PT）对 4 种抗氧化剂 K 选择持续性即刻肾脏系数之中的 3 种（FII、FVII 和 FX）减少有底物，因此 PT 是基准 VKAs 抗凝效理应的主要基准。

国际持续性国际持续性标准化比值（INR）=（病变的 PT/国际持续性标准 PT）ISI 唯：ISI 总结了与世界卫生组织的主要国际持续性详见制剂比起，给定即刻肾脏酶原蛋白激酶对抗氧化剂 K 选择持续性肾脏系数减少的底物持续性，底物持续性越强，ISI 值越低。服用 VKAs 其间将 INR 操控在 2～3 时，大肿大和症状持续性腹水肺部复合结局的发生率最低，这一目标限于于大多数适理应证，包括卒之中和脊柱腹水肺部的预防；

机械肺部、机械主动脉瓣重新组建其他后果因素等病变须要更大的抗凝施打，可根据腹水形成后果将 INR 目标设为 2.5～4。

3 VKAs 用制剂时 INR 持续持续性如何处理？

与没做抗凝放射治疗的人群比起，即使 INR 处于放射治疗适用范围，肿大后果之前减低。当 INR 升高至 4.5 以上，肿大后果呈指数级减低。

01. 非肿大/轻度肿大病变

VKAs 对抗氧化剂 K 新陈代谢途径的减缓本质上是不可逆的。停止摄取 VKAs，整体制剂物的半衰期、脾脏还原肾脏系数的战斗能力以及病变的抗氧化剂 K 摄取和供给，抗凝作用逐渐减弱。

对于 INR ≤ 5 的患儿病变，撤除 VKAs 即可在 24～48 天内内将 INR 调低放射治疗适用范围，但对于年长小得多、心衰、癌症、VKAs 维持施打较低或长效 VKAs 的病变，可能须更长星期。

在 INR> 5 的病变之中，补充抗氧化剂 K₁ 能使 INR 下降更快。根据临床情况，抗氧化剂 K₁ 可以制剂物、肌唯或脊柱给制剂：

制剂物抗氧化剂 K₁ 6 天内开始宿醉，24 天内内 INR 能够恢复原状。为避免 INR 过度校正，建议抗氧化剂 K₁ 的施打为 1～2.5 mg，最大者不大约 5 mg。

与制剂物给制剂比起，抗氧化剂 K₁ 脊柱给制剂使 INR 的底物星期缩短约 4 天内，但 24 天内后的 INR 程度相似。

INR 大约放射治疗适用范围的非肿大病变的 VKA 再一战略

02. 重度肿大/做医务人员切除的病变

VKAs 相关大肿大的年发生率约为 1%～3%，病死率约为 11%。因此，有效的肿大管理工作对做 VKAs 的病变至关重要。

一项随机临床试验不可否认肾脏酶原复合物浓缩物（PCC）与可口冰冻血液比起在 1 h 内使肾脏两国间的优效持续性（55% vs. 10%；P

PCC 重新组建抗氧化剂 K 在 6 h 内维持两国间肾脏之中所起的作用已一致，由于前者快速活血的效果，国际持续性Guide提拔使用 PCC 而非可口冰冻血液。

可口冰冻血液和四系数 PCC 的比较

为了完全有错 VKA 的抗凝作用，所有Guide皆建议基于晕倒时的 INR 得不到 PCC（≥ 20 IU/kg 系数 IX 核爆炸）重新组建有数 5 mg 抗氧化剂 K，以随之达到 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的肾脏机能。

根据晕倒时的 INR 校正的 PCC 施打

* 施打基于身高（≤ 100 kg），对于身高大约 100 kg 的病变，不理应大约该最大者用时给制剂施打；kg（bw），公斤身高 在无法床旁 INR 监测的前提，马上晕倒 INR 的体检将导致失血和肾脏系数浪费减低。

因此，一些研究比较了固定施打 PCC 和根据晕倒 INR 修正施打 PCC 的（使 INR 调低 1.5 以下），发掘出 25 IU/kg PCC 脊柱推唯给制剂可有效意味著 INR ≤ 1.5。

为了节省星期，有Guide建议在治疗出情况严重肿大后立即得不到用时概率施打 25 IU/kg PCC + 10 mg 抗氧化剂 K。能够在输唯后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评价有错放射治疗的并进行必要的修正。

情况严重肿大或医务人员切除前有错 VKA 抗凝作用的战略

4 小 结

尽管新型制剂物抗凝剂时代背景已来临，VKAs 即使如此是全球区域最常用的抗腹水制剂物。深厚监测抗凝气压和 VKAs 再一的管理工作战略将提高放射治疗的可靠度。

理应根据 INR 和肿大情况选择再一 VKAs 效理应的拟议：大约 INR 放射治疗适用范围的患儿或轻度病变可能皆须撤除 VKAs；伴情况严重肿大病变须要通过输唯四系数 PCC 快速有错肾脏机能障碍。

详见文献：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

编辑： 黄建琴